Infertilità nell’uomo

Con il termine infertilità maschile si definisce, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’incapacità a ottenere gravidanza di una donna fertile dopo almeno dodici mesi di attività sessuale regolare e non protetta da alcun metodo anticoncezionale.

La fertilità di una coppia dipende potenziale dalla efficienza degli organi riproduttivi di entrambi i componenti della coppia. La diagnosi di infertilità maschile deve pertanto tener conto delle condizioni di fecondità della donna

Incidenza

La popolazione maschile infertile comprende in maggioranza soggetti, definiti subfertili, con una ridotta capacità di fecondare, ma per i quali non è possibile escludere l’eventualità di un concepimento naturale. Un secondo gruppo di soggetti infertili, meno numeroso, comprende i pazienti affetti da gravi alterazioni della funzione riproduttiva, quali l’assenza completa di spermatozoi (azoospermia), che impediscono il concepimento naturale.

La specie umana non è particolarmente fertile, confrontata con altre specie animali: è stato calcolato che solo il 20% delle coppie con regolare attività sessuale (2-3 rapporti non protetti per settimana) raggiunge il concepimento entro il primo mese di tentativi, mentre il restante 80% delle coppie abbia gravidanza in un periodo compreso fra due e dodici mesi.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che, nei paesi industrializzati, il 15-20% delle coppie sia affetto da problemi di infertilità. Secondo i dati riportati dal Registro Italiano della Procreazione Medicalmente Assistita, una causa esclusivamente maschile è presente nel 30% delle coppie che non procreano, mentre in un ulteriore 20% dei casi l’infertilità è legata alla concomitante presenza di fattore maschile e femminile. Vista la prevalenza di almeno il 50% di una causa relativa al maschio nella infertilità di coppia, sarebbe logico aspettarsi che almeno il 50% delle richieste di consulenza specialistica venisse rivolto all’andrologo, vale a dire allo specialista che studia la funzione riproduttiva maschile. In realtà, per motivi di ordine culturale, la valutazione maschile nell’ambito di una coppia infertile è ancora oggi spesso trascurata, o quantomeno effettuata in ritardo.

Il tema dell’infertilità maschile, e in particolare il sospetto di un declino progressivo della fertilità nella popolazione maschile dell’ultimo cinquantennio, hanno acceso un lungo dibattito scientifico, avviatosi nel 1992 a seguito di uno studio pubblicato su una prestigiosa rivista inglese. Tale indagine, condotta riesaminando i dati sulla qualità dello sperma di 15000 maschi normali dal 1930 al 1990, rilevò un significativo declino della fertilità maschile in termini di numero di spermatozoi, che è risultato dimezzato nel corso di cinquanta anni. Per quanto controversi, e oggetto di numerose obiezioni, i dati dello studio indicano che il progressivo diffondersi di sostanze che contaminano l’ambiente, caratteristico delle nazioni industrializzate, condiziona in misura significativa la funzione di tessuti particolarmente sensibili, quale appunto è l’epitelio germinativo, ossia quell’insieme di cellule che, all’interno dei testicoli, assicura la produzione degli spermatozoi. Non va infine dimenticato, nel valutare le cause della crescente incidenza di infertilità di coppia nella popolazione, il progressivo innalzamento dell’età media in cui le coppie programmano il concepimento.

Bruno Giammusso
Responsabile Unità Operativa di Andrologia Urologica
Ospedale Vittorio Emanuele – Catania

Tratto da  http://www.fondazioneserono.org

Fecondazione Assistita. LE LEGGI IN EUROPA

In Europa la fecondazione assistita rappresenta un tema scottante, che ravviva continuamente dibattiti transdisciplinari sul concetto di vita, sulle relazioni tra esseri umani e sulle donne. Basti pensare che aggiungendo un semplice aggettivo – omologa o eterologa – tutto cambia.

In Italia, per esempio, è legale solo la fecondazione omologa, per cui seme ed ovulo devono essere della coppia di genitori. A stabilirlo è la legge n. 40-2004, che prevede l’accesso alla fecondazione assistita solo alle coppie etero legalmente sposate, non portatrici di malattie. Già queste prime limitazioni di accesso fanno riflette su quanto la fecondazione sia realmente “assistita” in Italia.

Non a caso la Corte europea dei diritti dell’uomo di Strasburgo è stata chiamata in causa diverse volte da cittadini italiani per segnalare il potere discriminatorio di questi limiti. Nel 2010, infatti, una coppia italiana portatrice di fibrosi cistica ha interpellato la Corte poiché – a causa dei limiti previsti dalla normativa italiana – non poteva accedere alla diagnosi pre-impianto degli embrioni. Lo scorso agosto la Corte ha dichiarato il sistema legislativo italiano “incoerente” perché da un lato impedisce a una coppia fertile e portatrice di una malattia genetica di accedere alla diagnosi pre-impianto degli embrioni (legge n. 40-2004), mentre – con un’altra legge – autorizza l’interruzione di gravidanza qualora il feto abbia la stessa patologia.

Lo scorso novembre il governo italiano ha presentato ricorso contro la pronuncia della Corte, nonostante l’opposizione di diverse associazioni – tra cui l’associazione Luca Coscioni – e parlamentari – come Livia Turco (Pd), Ignazio Marino (Pd) e Giulia Bongiorno (Fli).

Ma cosa succede negli altri paesi europei?

In Gran Bretagna, Spagna, Belgio, Svezia, ad esempio, possono accedere alla fecondazione anche donne single e coppie, mentre in Austria è ammessa sia la fecondazione omologa che eterologa tra coppie sposate e conviventi. Non sono invece consentiti né l’inseminazione post-mortem né l’utero in affitto. Quest’ultima “procedura” è però legale in Gran Bretagna dal 1990.

In Francia – invece – solo le coppie sposate o conviventi da almeno due anni possono accedere all’inseminazione artificiale. La fecondazione eterologa è ammessa quando quella omologa non ha avuto successo. Continuando sul fronte tedesco scopriamo che sono legali sia l’inseminazione omologa che eterologa, ma solo per le coppie sposate. In Germania vige inoltre il divieto di impianto di più di tre embrioni per un ciclo di inseminazione.

In Norvegia, invece, la fecondazione eterologa è ammessa solo quando il marito o il convivente della donna sia sterile, oppure in caso di malattia ereditaria.

La Spagna – secondo un’indagine del 2011 condotta dall’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) – è la capitale europea della riproduzione assistita. Il 35-40% delle procedure di riproduzione assistita svolte in Europa, infatti, è stato realizzato in cliniche spagnole. La maggior parte delle coppie proviene da Italia, Francia e Gran Bretagna per ragioni legate alla qualità del sistema sanitario, e perché – ha spiegato Manuel Ardoy, presidente dell’Association for Biological and Reproductive Studies – la legislazione spagnola è “avanzata e rigorosa”. In Spagna, infatti, è legale sia la fecondazione omologa che eterologa per le coppie sposate o conviventi. Dal punto di vista italiano la penisola iberica è diventata nel corso degli ultimi anni la destinazione prediletta di quello che viene definito “turismo riproduttivo”.

Secondo un altro studio condotto da ESHRE in collaborazione con la Società italiana di studi di Medicina della Riproduzione (Sismer) sul turismo riproduttivo, su 25mila coppie che ogni anno si spostano in Europa, 10mila sono italiane. Si tratta generalmente di coppie eterosessuali, sposate (82%) o stabilmente conviventi (18%). L’età media delle donne è di 37 anni e mezzo; il 27% ha meno di 35 anni, il 41% tra 35 e 40 anni, il 25% tra 40 e 44 anni e solo il 7% tra 45 e 50 anni. “Il 60% circa delle coppie voleva eseguire trattamenti illegali in Italia, quali donazione di seme, donazione di ovociti e diagnosi genetica pre-impianto. Ma circa il 40% si è rivolto all’estero per eseguire trattamenti leciti nel nostro Paese, ma che credono essere più efficaci in presenza di una legge più liberale” ha dichiarato Anna Pia Ferraretti, direttore scientifico di Sismer.

A queste ragioni si aggiungono anche motivi di carattere economico. In Italia, infatti, il costo medio per la fecondazione assistita è di 12.300 euro, come emerso da una ricerca condotta dalla Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori e i disavanzi sanitari. I dati (raccolti tra il 1° gennaio 2011 e il 30 giugno 2012) sono il frutto dell’elaborazione di 96 risposte a questionari, su un totale di 351 centri dell’elenco del Registro Nazionale Procreazione Medicalmente Assistita. In Emilia Romagna è stato registrato il costo minimo (6.900 euro), mentre in Lombardia quello più elevato (15.600 euro).

Nel costo complessivo rientrano le spese per la terapia riproduttiva, le visite, le ecografie, gli esami, i relativi eventuali ricoveri, le complicanze delle gravidanze plurime, le iper-stimolazioni, il parto.
Sottraendo i costi che riguardano la gravidanza, il parto e le eventuali complicanze nel neonato – specifica la ricerca – si ottiene la somma che pagano le famiglie che ricorrono al privato: 3.000-4.000 euro. Sono soprattutto i cittadini del Meridione – dove i centri sono più privati – a pagarli di tasca propria. A confronto il rimborso medio nazionale corrisposto dalle ASL per una procedura di fecondazione in vitro diventa quindi irrisorio: 1.934 euro.

In Spagna, invece, la media dei costi varia in relazione alla procedura: tra 1.200-1.600 euro circa per inseminazione intrauterina, circa 4.000 euro per la fecondazione in vitro, tra 7.000-8000 euro per l’ovodonazione.

Per quanto riguarda le banche del seme ha fatto parlare di sé in tutta Europa la società danese Cryos International, che esporta seme danese in 60 paesi, compresa l’Italia. In Italia, dove la donazione di sperma è illegale, la Cryos riesce a lavorare in presenza di medici consenzienti. Anche in Svezia e Gran Bretagna non mancano banche del seme, ma l’istituto danese è rimasto uno degli ultimi a garantire l’anonimato del donatore. “Nel caso di una coppia eterosessuale – ha spiegato OleSchou, fondatore della Cryos – l’uomo ci tiene moltissimo all’anonimato del donatore: non vuole sapere chi sia il padre del figlio che crescerà”. Negli ultimi anni, invece, è cresciuta la domanda di gravidanza da parte delle coppie di donne, che –  al contrario al contrario delle coppie etero sono meno interessate all’anonimato. Pertanto la Cryos su richiesta fornisce tutte le informazioni necessarie sul donatore.

Come emerso da questo breve excursus europeo, la fecondazione e la procreazione assistita costituiscono un importante campo di confronto tra le varie legislazioni nazionali. Un confronto spesso mediato dalla Corte di Strasburgo, ma che necessita di una maggiore divulgazione e conoscenza a tutti i livelli dell’Ue, perché ingloba questioni e principi fondanti per quella che dovrebbe essere una “unione” di Stati.

V. DE SANDO

Le cause comuni di problemi di fertilità negli uomini

Circa il 10 per cento delle coppie in età riproduttiva hanno difficoltà a rimanere incinta.

Di queste, circa il 30 per cento dei casi sono dovuti a problemi di fertilità nell’uomo , il 30 per cento per i problemi di fertilità nella donna , e il resto per cause inspiegabili o più fattori che coinvolgono entrambi i partner .

Se hai avuto regolari rapporti  sessuali non protetti per più di un anno (o sei mesi se hai più di 35 anni ) senza concepire, dovresti consultare un medico specialistico.

L’Associazione Nazionale Infertilità dice che almeno la metà di coloro che hanno avuto una valutazione di infertilità, dopo un adeguato trattamento, sono in grado di avere una gravidanza.

Un urologo riproduttivo è in grado di identificare i problemi di infertilità maschile , spiegare le opzioni di trattamento , ed aiutare le coppie a decidere quali opzioni intraprendere.
A volte può essere necessario andare da un consulente genetico; spesso c’è infatti anche una ragione genetica per l’infertilità maschile che potrebbe essere tramandata ai figli . Un consulente genetico può aiutare le coppie a capire le ragioni delle loro difficoltà a concepire .
All’interno di un moderno centro di riproduzione assistita (come il nostro centro della FIV Marbella), sono sempre presenti tutti questi medici professionisti della riproduzione.

Bisogna tenere  presente che i tassi di successo possono variare perché una coppia può avere più problemi di fertilità .
Lo stile di vita

Fare scelte sane può migliorare la vostra fertilità . Si possono avere molte più difficoltà  a concepire se si è soliti:

fumare
bere alcol pesantemente
usare droghe
prendere gli steroidi anabolizzanti
prendere alcuni farmaci , tra cui la terapia sostitutiva di testosterone
avere scarsa nutrizione

Inoltre cause di infertilità si possono riscontrare in persone che:
sono significativamente sovra o sottopeso
sono esposti a sostanze tossiche , come i pesticidi o piombo
hanno subito trattamenti per il cancro
Se si dispone di uno qualsiasi di questi fattori di rischio , è assolutamente necessario parlarne con il medico .

Blocchi

Una piccola percentuale di uomini ha un blocco nel loro dotto eiaculatorio che impedisce allo spermatozoo di entrare nel liquido seminale . Se i vostri vasi deferenti o tubi dell’epididimo sono bloccati o danneggiati , possono impedire al vostro sperma di raggiungere l’ovulo della vostra partner . Infezioni, lesioni , difetti congeniti , o una vasectomia potrebbe causare questo blocco .

Possibili sintomi : nessuno
Possibili soluzioni : intervento chirurgico per riparare una ostruzione o invertire la vasectomia , o un intervento chirurgico per rimuovere lo sperma per la fecondazione in vitro (IVF) .

Varicocele

Varicocele ( vene dilatate, simili a vene varicose, nello scroto ) alza la temperatura nei testicoli , che possono influenzare la produzione di sperma .

Possibili sintomi : Alcuni uomini hanno dolore scrotale , e gli altri non hanno sintomi. ( Il problema può essere rilevato attraverso un esame fisico o ultrasuoni )
Possibili soluzioni : intervento chirurgico per riparare il varicocele , l’inseminazione artificiale o fecondazione in vitro.

Sperma irregolare

Se si hanno nessuno o pochi spermatozoi, scarsa motilità dello sperma ( capacità di muoversi ), o spermatozoi di forma anormale, il tuo sperma non può essere in grado di fecondare gli ovuli del vostro partner.

Possibili sintomi : Nessuno.
Possibili soluzioni : farmaci per la fertilità , l’inseminazione artificiale con seme di donatore ( o con il proprio se il vostro numero , la forma e la motilità non sono troppo anormali ) , o iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo ( ICSI )

Parliamo della Crioconservazione degli embrioni.

La crioconservazione degli embrioni è una procedura che consente di conservare gli embrioni per utilizzarli in un secondo momento ed è una parte specifica dei trattamenti di riproduzione assistita. Possono usufruire del congelamento sia le coppie che non abbiano ottenuto risultati nel primo ciclo sia quelle che, avendo conseguito la gravidanza, desiderino tentar una seconda gestazione.

Durante i cicli di FIV, si esegue dopo il trasferimento embrionale per conservare gli embrioni in eccesso o nel caso non sia possibile procedere al trasferimento per motivi diversi (controindicazioni mediche, etc.), conservando tutti gli embrioni ottenuti. Si ricorre a questa tecnica anche in specifici casi di conservazione della fertilità.

La crioconservazione degli embrioni è una tecnica consolidata sia per gli embrioni allo stadio di zigote (primo giorno di sviluppo) come allo stadio di cellule (secondo e terzo giorno  di sviluppo), pur esistendo anche l’opzione di crioconservarli allo stadio di blastocita (quinto, sesto e settimo giorno di sviluppo).

ZIGOTI

 La crioconservazione degli zigoti offre buoni risultati in termini di sopravvivenza (70% – 100%). Di norma, si utilizza nei cicli differiti di donazione degli ovociti nei quali non si sincronizza il ciclo della donatrice con quello della ricettrice. In tali casi, i tassi di gravidanza superano il 40%.

CELLULE (D+2/+3)

In un ciclo di FIV, lo stadio di cellule è il più utilizzato per la crioconservazione degli embrioni. Durante il congelamento e il decongelamento, può verificarsi la lisi di alcune o di tutte le cellule dell’embrione. Si considerano atti al trasferimento quegli embrioni nei quali sopravvive almeno il 50% delle cellule.

Il buon esito della tecnica dipenderà tanto dalla qualità degli embrioni quanto dalla sua capacità di superare il processo di crioconservazione. Il tasso medio di sopravvivenza è di circa l’80%. I tassi di gravidanza si attestano intorno al 30-35%.

BLASTOCITI

La crioconservazione dei blastociti avviene soltanto quando si prolunga la coltura in vitro degli embrioni per 5-7 giorni. Frequentemente, in questi casi non esistono molti embrioni in eccesso da congelare, poiché non tutti gli embrioni raggiungono lo stadio di blastocita (tasso di blastociti 45-50%).

La tecnica preferita in tali casi è solitamente la vetrificazione, con la quale si ottengono tassi di sopravvivenza simili a quelli ottenuti utilizzando embrioni in stadi precoci (D+2/+3). I tassi di sopravvivenza si attestano attorno al 50-80%, con tassi di gestazione superiori al 40% per trasferimento.

La prima gravidanza ottenuta tramite il trasferimento di embrioni congelati in Spagna ebbe luogo nell’Institut Universitari Dexeus, nell’anno 1987.

Dopo due decenni di esperienza nella congelazione di embrioni umani, questa tecnica ha dimostrato di non presupporre rischi di maggiore entità in termini di tasso di aborti o malformazioni.